[ Charles Perrow (1984), Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies (Basic Books), pp. 123-169.
찰스 페로, 「5장. 항공기와 항공로」, 『무엇이 재앙을 만드는가?』, 김태훈 옮김 (알에이치코리아, 2013) ]
5.1. 차만큼 안전한 비행기
[185-186쪽]
- 비행 횟수가 천문학적으로 늘어나는 동안 비행당 사망자 수나 여객 마일당 사망자 수는 크게 줄어듦
- 상업 비행은 여러 측면에서 자동차나 열차 여행보다 훨씬 안전함
- 상업적 성격이 강할수록 안전도가 높아진다. 제트 여객기, 기업 항공기, 통근 항공기, 일반항공기, 군용 항공기 순
상업 비행을 안전하게 만들 때의 혜택 [187-188쪽]
- 대형 사고가 일어나면 항공 여행객이 줄어듦
- 사고율이 높은 모델을 제조하는 기업은 어려워짐
- 위험한 근무 여건에 항의하는 조종사 노조
상업 비행을 안전하게 하는 구조적 요인 [188쪽]
- 경험이 빨리 축적됨
- 몇 년마다 새 기체가 생산되면서 더 안전한 설계가 반영됨
- 운용자의 활동이 상세하게 감시되고 기록됨
- 항공기별로 단계별 훈련이 가능함
- 항공사 운용자들은 높은 급여를 받으므로 뛰어난 인재가 모임
- 군사 프로그램과 우주 탐사 프로그램에서 개발・시험・생산에 필요한 자본을 제공
비행에서 시스템 사고의 차이 [188-189쪽]
- 상호작용/연계성의 측면에서 비행은 대단히 복잡하고 긴밀하게 연계된 것
- 비행은 기본적으로 변환 시스템이 아니라는 점에서 원전 등과 차이
- 변환 시스템은 변환하는 과정에서 안전 범위를 벗어나면 심각한 결과를 맞을 수 있다는 속성을 가짐
5.2. 항공기
5.2.1. 놀라운 비행 기계
[195-198쪽]
- 항공사들이 요구하는 수준을 만족시키면서 안전성을 충분히 확보하려면 자동화가 필요
- 해상 운송 시스템과 달리 항공 운송 시스템에서는 기술적 보완이 성능과 안전성을 모두 향상시킴
- 우수한 장비와 안전장치, 보조 장치, 인적 요소를 감안한 설계에도 여전히 사고가 일어남
대다수 사고의 원인은 시스템의 복잡성과 연계성
5.2.2. 주방의 사소한 문제
이스라엘 항공 산업이 제작한 1124 기종 [198-199쪽]
- 비행 도중 두 배선 다발이 심하게 마찰하면서 불이 붙음
- 주방을 지나는 배선에서 불이 나면서 커피 메이커가 단락됨
- 배선의 피복과 절연재를 태울 만큼 강한 전류가 흐르면서 많은 배선이 한꺼번에 단락됨
- 사후 테스트에서 제대로 작동한 회로 차단기가 사고 당시에는 알려지지 않은 이유로 작동하지 않음
- 커피 메이커는 내재적 복잡성을 지니지 않으나 복잡한 상호작용이 일어나는 시스템에서는 단순한 요소도 커다란 파장을 일으킬 수 있음
5.2.3. DC-10기 사고들
[202쪽]
- 아메리칸 항공의 부실한 정비 관행
- DC-10기는 세 개 중 두 개 엔진으로 날도록 설계되어서 엔진 하나가 떨어져도 기체가 통제 불능 상태가 되지는 않음
- 그런데 엔진이 떨어지면서 이륙 시 양력을 추가로 제공하는 앞전 슬렛을 제어하는 케이블을 끊어버림
- 날개 한쪽의 슬랫들이 접힌 채 고정됨
- 출력을 최고조로 올리고 다른 수단을 활용하면 날개 한쪽의 슬렛이 접혀도 비행이 가능함
- 유압 라인 네 개가 같이 끊어지면서 슬렛의 위치를 알려주는 두 경고 신호가 작동하지 않음
제조사의 대응 [203쪽]
- 연방교통안전위원회는 사고의 유력한 원인을 ‘잘못된 보수에 따른 균열’로 제시함. 날개가 손상되면 슬렛이 접히는 설계 오류는 언급하지 않음
- 제조사인 맥도널 더글러스는 설계를 바꿀 필요가 없었음
- 슬랫이 비대칭인 상황에서 비행하는 것은 위험하고 어려움
- 제조사는 조종석에 슬랫 비대칭 경고등을 설치함
5.2.4. 버핏 경계와 소형 제트기
5.2.5. 방향 감각 상실
5.2.6. 정리: 항공기 시스템
[215-216쪽]
항공 산업에서 장비나 훈련이 새로운 진전을 이룰 때마다 시스템을 한계까지 밀어붙이려는 압력이 작용함
5.3. 항공로 시스템
5.3.1. 존 웨인 오렌지 카운티 공항
[222쪽]
(1) 관제사가 간격 요건을 엄격하게 지키지 않아서 공항이 바빠짐
(2) 항공기 두 대가 관제사의 지시를 따르지 못함
(3) X의 기장은 문제를 알렸지만 다른 일에 정신이 팔린 관제사에게서 확답을 받지 못함.
(4) Y는 알려지지 않은 이유로 이륙을 지체함
(5) X의 기장은 Y에게 이륙 기회를 주기 위해 속도를 너무 많이 늦추었기 때문에 무조건 착륙해야 한다고 생각함
(6) 플랩 각도를 40도에서 15도로 바꾸면서 피치각과 진입각을 적절하게 보정하지 않는 바람에 X의 복행 시도가 실패함
5.3.2. 익숙성
5.3.3. 비협조적 대상들
[228쪽]
(1) 제트 여객기, 공급 급유기, 전투기 두 대를 살피는 사이 기업 항공기 두 대가 충돌할 뻔한 사고
(2) 개인 항공기가 상용 항로를 침범하면서 발생한 사고
5.3.4. 항공 관제 시스템
5.3.5. 복잡성과 연계성의 감소
[236-237쪽]
- 긴밀한 연계의 일부 측면은 기술적 보완이나 조직적 변화로 줄일 수 없음
- 엔지니어의 역할은 컴퓨터를 비롯한 다른 기기로 대체되었지만, 사고 사례를 분석하면 이착륙 시 조종사에게 가해지는 과부하를 줄이는 것이 시급한 문제
- 연방항공청은 시스템의 자동화로 제어장치 수를 줄일 것을 요구함. 이는 연계성을 심화시킬 것이고 장애를 수습할 자원이 줄어들게 만들 것.
5.4. 연방항공청과 항공사, 그리고 안전
[238-239쪽]
- 항공 산업은 생산 효율의 증가를 허용하는 범위 안에서만 안전성을 높이기 위한 규정과 요건을 지지하며 이를 연방항공청이 허용한다는 가설
- 항공 산업이 자발적으로 안전성을 향상시키는 두 가지 조건
(1) 안전성 향상이 생산 효율의 증가를 허용함.
(2) 큰 비용을 들이지 않고 신형 항공기에 추가할 수 있어야 함
항공 산업에 속한 어떤 기업도 생명을 보호하기 위하여 과감한 노력을 기울이지 않음
5.5. 결론
[246-247쪽]
- 항공 산업은 안전이 이익과 직결됨
(2018.07.18.)
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