[ Charles Perrow (1984), Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies (Basic Books), pp. 62-100.
찰스 페로, 「3장. 복잡성과 연계성, 그리고 참사」, 『무엇이 재앙을 만드는가?』, 김태훈 옮김 (알에이치코리아, 2013) ]
3.1. 사고의 정의
[101쪽]
- 사고(accident): 하나 이상의 장치에 손상을 입혀서 생산에 지장을 초래하는 하위 시스템이나 전체 시스템의 장애
- 사건(incident): 시스템이 지장을 받는지 여부와 관계없이 손상이 부품이나 장치에 국한된 장애
시스템의 수준[100쪽]
- 수준1: 사고를 분석하는 과정에서 파악되는 작은 부품
예) 밸브 등
- 수준2: 장치(unit) - 부분이 모여서 구성되는 기능적 단위
- 수준3: 하위 시스템(subsystem)
예) 복수 탈염 장치, 모터, 펌프 등을 포함하는 2차 냉각 시스템
- 수준4: 하위 시스템으로 구성되는 전체 시스템
예) 하위 시스템 24개로 구성되는 원전 시스템
- 사건은 수준1과 수준2에 영향을 미치고, 사고는 수준3과 수준4에 영향을 미침
3.2. 희생자
[103-105쪽]
- 1군 희생자: 시스템 운용자
- 2군 희생자: 시스템에 관계되지만 영향을 미치지 않는 사람
예) 이용자나 납품 업체 등
- 3군 희생자: 무고한 외부자.
- 4군 희생자: 오염 물질 때문에 유전자가 변형된 기형아나 사생아
3.3. 사고의 분류
주요 개념 [107쪽]
- 시스템: 부품, 장치, 하위 시스템, 시스템, 이렇게 네 가지 수준으로 구분
- 요소 장애 사고: 예상 가능한 순서로 연계된 복수의 요소 장애로 발생한 사고
- 시스템 사고: 다발적 장애 사이의 예상치 못한 상호 작용으로 발생한 사고
3.4. 복잡한 상호작용과 단선적 상호작용
[116-117쪽]
- 단선적 상호작용: 정상적인 생산 순서에 따라 근접한 시스템 요소들 사이에 발생
- 복잡한 상호작용: 정상적인 생산 순서를 벗어난 요소들 사이에 발생
- 시스템 자체는 단선적이지도 않고 복잡하지도 않음.
- 단선적이거나 복잡한 것은 시스템 안에서 발생하는 상호작용
3.5. 숨겨진 상호작용에 대한 대처
[123-125쪽]
- 복잡한 시스템은 요소나 공정에 대한 정보가 간접적으로 주어지고 이를 측정하는 것은 어렵다.
예) 스리마일 섬 원전은 냉각수의 수위를 직접적으로 알려주는 장치가 없었음
- 운용자들은 잦은 변동에 둔감해져서 비-정상적인 수치를 무시하기도 함
- 복잡한 시스템에서 쓸 수 있는 예비 수단이 없으면 간접적 정보 원천으로 인한 문제가 더욱 악화된다.
3.5. 변환 공정
[127쪽]
- 스리마일 섬 원전 사고가 발생하기 3년 전 지르코늄과 물의 합성 반응을 걱정할 필요 없다는 핵 물리학자의 주장
- 지르코늄과 물의 합성 반응으로 수소 기포가 발생함
3.6. 단선적 시스템
3.7. 어느 것이 최선인가?
[131쪽]
- 복잡한 시스템은 단선적 시스템보다 생산 효율성 측면에서 우수함
- 변환 시스템은 많은 비-단선적 상호작용을 요구함
- 원전이나 화학 공장 등은 단선적으로 재설계할 방법이 없음
3.8. 긴밀한 연계와 느슨한 연계
3.9. 연계의 속성
긴밀하게 연계된 시스템의 특징[137-139쪽]
(1) 시간에 더 의존하는 공정을 따르기 때문에, 문제가 생겨도 지연이나 연장이 불가능하다.
(2) 생산 순서의 변동성이 적어서 A 공정 뒤에는 반드시 B 공정이 진행되어야 한다.
(3) 공정의 순서가 변하지 않고 전체 고정의 설계도 한 방향만 허용한다.
(4) 느슨한 부분이 거의 없어서 수량은 정확해야 하고 자원은 대치될 수 없고 낭비된 소모품은 공정에 부하를 가하고 고장 난 설비는 전체 시스템의 가동을 중단시킨다.
3.10. 장애의 수습
3.11. 상호작용과 연계성에 따른 시스템 구분
3.12. 결론
(2018.07.18.)
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