[ Charles Perrow (1984), Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies (Basic Books), pp. 101-122.
찰스 페로, 「4장. 석유화학 공장」, 『무엇이 재앙을 만드는가?』, 김태훈 옮김 (알에이치코리아, 2013) ]
4.1. 텍사스 시 폭발 사고: 1947년, 1969년
1969년의 사고 [157-159쪽]
- 특징
(1) 대형 폭발이 일어났지만 죽거나 심하게 다친 사람이 없었다.
(2) 사고가 발생한 공정을 다룬 경험이 충분히 있었다.
- 요소 장애(새는 전동 벨브), 시스템 장애에 대한 정보의 부재, 온도・증기・압력의 예상치 못한 상호작용이 복합적으로 영향을 미침
4.2. 플릭스보로
4.3. 증기 구름
4.4. 평범한 시너지
[168-169쪽]
- 기온이 영하 12도였던 어느 날 밤 정전 사고가 발생
- 장애1: 탱크의 압력을 측정하여 통제실로 전송하는 계기용 압축공기 시스템에 얼음 결정이 형성
- 장애2: 탱크에 부착된 다른 압력계도 같은 전송 장치에 연결됨 (공통 모드 장애)
- 장애3: 탱크 상단에 있는 간단한 압력계는 고장 나 있었지만 정기 점검을 제대로 받지 않은 상태 (보조 장치 장애)
- 장애4: 진공 제어 밸브의 장애
- 진공 제어 밸브는 탱크에서 내용물이 빠져나가면서 발생하는 진공 상태를 제거하고 탱크와 - 내용물이 태양열로 뜨거워지면 압력을 낮추는 두 가지 기능을 함
- 사고 발생 몇 달 전에 설치한 새 밸브는 압력 제어 기능만 있고 진공 제어 기능이 없는 잘못된 밸브
[170쪽]
- 루이지애나에 있는 암모니아 공장에서 정전이 발생해 재가동
- 대형 가열기로 합성용 가스를 반응 온도까지 가열해야 함
- 실손상으로 압축기가 가동되지 않아 합성용 가스 대신 공정 가스(process gas)가 사용됨
- 이는 장애가 아니라 별 문제 없는 표준 외 조건
- 가열 세 시간 후 연료를 더 많이 투입해도 온도가 상승하지 않아 가스의 흐름을 늘렸고 가스의 온도가 상승하기 시작함
- 한순간 코일이 파열 되면서 가열기가 불길에 휩싸임
[170-171쪽]
- 자연가스 압축기를 공정 가스 압축기로 바꾸는 것은 문제가 아님
- 문제는 자연가스 압축기가 작동하지 않아서 합성가스 압축기의 흡입력이 정상보다 약간 약해진 것
- 자연가스 압축기, 공정 가스 압축기, 합성가스 압축기 사이에 알려지지 않은 연관 관계가 존재함
4.5. 결론
[177-178쪽]
- 화학 산업의 규모가 성장하면서 안전도도 함께 증가함
- 생산이 크게 늘어나면서 외면상으로 사고로 인간 연간 피해도 줄어듦
- 화학 산업은 주요 시스템을 오랫동안 운용한 경험이 있으며 새로운 시스템도 기존 시스템의 구성을 크게 바꾸지 않음
[178-쪽]
- 새 공정은 옛 공정보다 더 복잡하고, 생산량은 크게 늘었으며, 원자재를 제외한 모든 것에 대한 예측성이 낮아짐
- 비-단선적 상호작용과 긴밀한 연계가 요구되는 변환 시스템의 속성상 시스템 사고가 일어날 확률은 증가함
- 새로운 공정이 계속 등장하고 대형 설비의 작은 통제실은 복잡성에 직면하여 분산됨
- 새로운 제어 시스템에서는 컴퓨터가 대부분의 기능을 수행하고 높은 수준의 기능만 중앙 통제실로 넘김. 이는 운용자가 취할 수 있는 선택의 범위를 제한하고, 시스템에 대한 폭넓은 이해를 어렵게 만들어 예상치 못한 상호작용에 대처하기 어렵게 만듦.
(2018.07.18.)
